Un número creciente de psicólogos está ayudando a los pacientes a superar la ansiedad relacionada con los dientes y otros problemas de salud bucal.
Cuando una paciente acudió a la psicóloga Lisa J. Heaton, PhD, habían pasado más de 15 años desde la última vez que había visto a un dentista.
"Entraba al quirófano y estaba tan alterada que empezaba a llorar y decía: 'No puedo hacer esto'", recuerda Heaton, profesora asistente clínica de ciencias de la salud oral que colabora con dentistas en una clínica especial en el Facultad de Odontología de la Universidad de Washington. "Durante las dos primeras citas que la vimos, ni siquiera se sentaba en el sillón dental".
Para ayudar a la mujer a superar sus miedos, Heaton la inició en un programa de exposición gradual y desensibilizante a la experiencia dental y le enseñó estrategias de afrontamiento efectivas. Gracias a esas intervenciones, la mujer ahora visita a su dentista con regularidad, a pesar de un nerviosismo persistente. En lugar de reproducir escenas del consultorio del dentista de su infancia, practica la respiración profunda, escucha música en su iPod y levanta la mano cada vez que quiere que el dentista o el higienista le den un respiro.
"Ella tiene todo tipo de estrategias de afrontamiento preparadas", dice Heaton. "Hemos tratado de reemplazar sus experiencias negativas con experiencias positivas".
Heaton es uno de varios psicólogos que trabajan con dentistas para mejorar la salud oral de los pacientes. Al igual que ella, muchos se enfocan en ayudar a los pacientes a superar la ansiedad y la fobia dental a través de la terapia cognitivo-conductual y otras técnicas. Otros están explorando las causas y las curas de los problemas de salud bucal, como el trastorno de la articulación temporomandibular. Los psicólogos también están desempeñando un papel importante en la formación de futuros dentistas e higienistas, incorporando la ciencia psicológica y del comportamiento en temas como la comunicación eficaz con los pacientes, el control del dolor y el fomento del abandono del hábito de fumar.
"La odontología nunca estuvo en mi radar", dice la psicóloga Dolores Cannella, PhD, decana asociada de educación en la Escuela de Medicina Dental Stony Brook de Nueva York. "Pero hay mucho que los psicólogos pueden hacer en odontología. La odontología se trata de interactuar; se trata del comportamiento humano".
Superando la ansiedad
La ansiedad es uno de los problemas más comunes que ven los psicólogos en el ámbito dental, dice Daniel W. McNeil, PhD, profesor de psicología y profesor clínico de práctica dental y salud rural en la Universidad de West Virginia.
En un capítulo del libro de 2014 " Odontología conductual ", él y el candidato a doctorado Cameron L. Randall señalan que casi la mitad de los adultos estadounidenses tienen al menos niveles moderados de miedo relacionado con la odontología, y entre el 5 y el 10 por ciento informan que evitan el cuidado dental. como resultado.
No son solo las malas experiencias de la infancia las que estimulan el miedo dental, dice McNeil.
"En realidad, es menos común que el trauma dental solo contribuya al miedo y la fobia dental", dice. En cambio, ir al dentista a menudo evoca otros miedos, como quedar atrapado, recibir una inyección, ver sangre o que invadan su espacio personal. Los miembros de la familia ansiosos pueden transmitir la idea de que la odontología da miedo, un mensaje subrayado por las descripciones populares de los medios de comunicación de las visitas al dentista como desagradables o dolorosas. "Una vez escuché un anuncio en la radio que decía que refinanciar su hipoteca no debería ser tan doloroso como un tratamiento de conducto", dice McNeil.
Incluso puede haber una base genética para el miedo dental, dice McNeil. McNeil está supervisando la investigación en el Centro de Investigación de Salud Oral en los Apalaches, financiado por el Instituto Nacional de Investigación Dental y Craneofacial, centrándose en una variante genética que puede contribuir a una mayor sensibilidad al dolor y, por lo tanto, a la ansiedad dental.
Las consecuencias del miedo dental no solo incluyen mal aliento, caries y enfermedad periodontal. "La investigación muestra claramente que tener dientes cariados o faltantes tiene un fuerte impacto negativo en la autoestima", dice McNeil. "También tiene un impacto en la empleabilidad". Y debido a que la enfermedad periodontal está asociada con enfermedades cardiovasculares, diabetes, accidentes cerebrovasculares y parto prematuro, agrega, el miedo a ir al dentista puede, en última instancia, incluso poner en peligro la vida.
Afortunadamente, dicen McNeil y otros, los psicólogos pueden tratar ese miedo.
En la clínica donde trabaja Heaton, por ejemplo, el proceso comienza con una evaluación de las preocupaciones específicas de los pacientes. Luego usa la exposición gradual para desensibilizar a los pacientes a lo que sea que teman. Si se trata de inyecciones, Heaton enseña a sus pacientes relajación muscular progresiva, respiración diafragmática y otras habilidades de afrontamiento. Luego, un dentista ensaya los pasos de una inyección con el paciente, comenzando simplemente insertando una aguja con tapa en la boca del paciente y, a medida que disminuye la ansiedad, avanzando hasta una inyección real.
Heaton también alienta a los pacientes a reemplazar los pensamientos negativos por positivos.
"Muy a menudo la gente piensa: 'Esto es terrible, nunca va a terminar, no puedo soportar esto'", dice Heaton. "Trabajamos en el desarrollo de afirmaciones alternativas que puedan decirse a sí mismos, como 'Voy a estar feliz conmigo mismo cuando esto termine' o 'Estoy haciendo algo bueno para mi salud'".
Este enfoque cognitivo-conductual es más seguro que sedar a los pacientes con óxido nitroso o benzodiazepinas, agrega Heaton. Además, la medicación puede tardar horas en desaparecer, lo que puede interferir con el regreso de los pacientes a casa y la reanudación de sus actividades normales.
"Si decimos: 'Le daremos pastillas y estará bien', los pacientes tienden a atribuir su éxito a la medicación", dice. "Con el tiempo, pueden volverse cada vez más dependientes de los medicamentos y decir: 'No puedo limpiarme los dientes a menos que me noquees o no puedo hacer x, y, z a menos que tenga tres Xanax a bordo'".
Los pacientes también pueden usar estas estrategias para calmarse a sí mismos en otros ámbitos, como el miedo a volar, agrega.
Incluso si los pacientes necesitan un complemento farmacológico, dice Heaton, los medicamentos son más efectivos cuando los pacientes están relajados. "Si las personas contienen la respiración o respiran rápidamente, por ejemplo, el óxido nitroso no tiene tanto efecto", dice ella.
Además, las intervenciones cognitivo-conductuales funcionan, dice el profesor de psicología Richard Heimberg, PhD, de la Universidad de Temple, cuya clínica de ansiedad para adultos se ha centrado cada vez más en la ansiedad dental en los últimos años.
En un artículo publicado este año en el Journal of Anxiety Disorders , Heimberg y sus colegas revisaron 22 ensayos aleatorios de intervenciones para reducir la ansiedad y la evitación dental de los adultos, incluidas varias formas de terapia cognitivo-conductual, técnicas de relajación, medicación, acupuntura, hipnosis, música distracción e incluso aceite de lavanda. Descubrieron que la terapia cognitivo-conductual, incluso si se trataba de una sola sesión, era la opción más efectiva. También encontraron que la relajación, los enfoques cognitivos y las intervenciones para dar a los pacientes una sensación de control también funcionaron bien, pero funcionaron mejor con exposición gradual.
Si su objetivo es simplemente pasar el procedimiento, está bien tomar un tranquilizante, dice Heimberg. Pero, dice, si el objetivo es capacitar a los pacientes para que la atención dental de rutina pueda convertirse en eso, "el enfoque médico no tiene tanto a su favor".
Por supuesto, dice Heimberg, pocos consultorios dentales tienen psicólogos en el personal. Es por eso que él y sus colegas han desarrollado una intervención de ansiedad dental cognitivo-conductual que se puede administrar electrónicamente, liberando a los psicólogos para que se centren en los casos más graves.
La intervención presenta videos de varios procedimientos dentales, como la limpieza, el empaste y la endodoncia.
"Básicamente, estamos brindando información a los pacientes, compartiendo con ellos para qué sirven las cosas, por qué el dentista hace las cosas y por qué es necesario hacer x en lugar de y", dice Heimberg. "Pero los componentes principales son la exposición y la reestructuración cognitiva".
Para cada procedimiento, hay tres videos. Los usuarios primero ven a un dentista realizar el procedimiento, con representaciones animadas de lo que sucede dentro de la boca. El siguiente video ofrece primeros planos de la cara del paciente, pero con el dentista hablando como lo haría un terapeuta cognitivo-conductual y ayudando al paciente a traducir lo que Heimberg llama "¡Oh, Dios mío!" pensamientos en pensamientos más positivos. El video final permite a los usuarios experimentar el procedimiento como si estuvieran sentados en el sillón dental. "En la voz superpuesta, el paciente del video anterior habla con el paciente sentado frente a la computadora y lo ayuda a desarrollar pensamientos de afrontamiento sobre el procedimiento", dice Heimberg.
En un ensayo aleatorizado y controlado de 151 pacientes adultos descrito en un suplemento de investigación clínica del Journal of Dental Research en 2015, Heimberg y sus colegas encontraron que la intervención de una hora redujo significativamente la ansiedad dental, el miedo, la evitación y la gravedad de la fobia dental entre pacientes con alta ansiedad dental. (El grupo de control fue asignado a una lista de espera). Los efectos también fueron duraderos: un mes después, menos pacientes con fobia dental completa aún cumplían con los criterios de fobia. Los investigadores ahora cuentan con una subvención del Instituto Nacional de Investigación Dental y Craneofacial para realizar una prueba de una versión en línea.
Detener el dolor de mandíbula
Los psicólogos también están ayudando a los dentistas y sus pacientes a tratar el dolor crónico, más comúnmente los trastornos de la articulación temporomandibular, que se caracterizan por dolor en la mandíbula y los músculos que la rodean y, en algunos casos, dificultad para mover la mandíbula. Según el Instituto Nacional de Investigación Dental y Craneofacial, más de 10 millones de estadounidenses, más a menudo mujeres que hombres, pueden tener trastornos de la articulación temporomandibular y los músculos.
En el pasado, los dentistas intentaron tratar el trastorno reemplazando una articulación o cambiando la forma en que encajan los dientes. Ese enfoque ha sido "lamentablemente infructuoso", dice el psicólogo Roger B. Fillingim, PhD, profesor de la Facultad de Odontología de la Universidad de Florida. Ahora, dice, hay una comprensión cada vez mayor de que las interacciones complejas entre factores físicos, psicológicos, ambientales y de otro tipo contribuyen al dolor de mandíbula.
Para identificar esos factores, Fillingim y otros investigadores lanzaron el estudio Orofacial Pain: Prospective Evaluation and Risk Assessment en 2006. Aún en curso, el estudio recopiló información sobre personas étnica y racialmente diversas sin trastorno de la articulación temporomandibular reclutadas en los cuatro sitios de estudio, luego esperó a ver quién desarrollaría el problema.
En un artículo de 2013 en el Journal of Pain , Fillingim y sus colegas examinaron las variables psicológicas entre más de 2700 participantes, de los cuales unos 200 habían desarrollado un trastorno de la articulación temporomandibular. Si bien el estrés actual y pasado y el afecto negativo se correlacionaron con el trastorno, el predictor más importante resultó ser los síntomas somáticos: mareos, malestar estomacal, dolores de cabeza y similares.
Eso no significa que los pacientes estén convirtiendo el dolor psicológico en síntomas físicos, una postura que Fillingim describe como inútil y peyorativa. En cambio, dice, las personas que informan altos niveles de síntomas físicos pueden estar más en sintonía con lo que sucede en sus cuerpos que la mayoría de las personas.
"Muchos de nosotros simplemente estamos sintonizados de manera diferente en nuestro sistema nervioso central", dice Fillingim, quien también dirige el Centro de Excelencia de Investigación e Intervención del Dolor de la universidad. "Si su sistema nervioso central es particularmente experto en detectar síntomas físicos, en un momento de la historia de nuestra especie, eso fue increíblemente adaptable y nos evitó el daño; ya no es tan adaptable".
Si bien los factores psicológicos pueden no estar en la raíz del trastorno de la articulación temporomandibular, las intervenciones psicológicas podrían ayudar, dice Fillingim. La terapia cognitivo-conductual, el reencuadre cognitivo y la regulación afectiva podrían cambiar la forma en que el sistema nervioso central responde a los estímulos, dice. Ahora él y sus colegas investigadores están tratando de aplicar sus hallazgos a los factores de riesgo para desarrollar estrategias de prevención y tratamiento e identificar a los pacientes con mayor riesgo.
Entrenamiento de dentistas
Los psicólogos también tienen un papel importante que desempeñar en la formación de los dentistas, dice Dolores Cannella. Muchas escuelas de odontología ahora tienen al menos un psicólogo en el personal, dice Cannella. "Es la norma", dice ella.
Cannella, por ejemplo, ha ayudado a transformar el plan de estudios de la Escuela de Medicina Dental de Stony Brook para incorporar más ciencias del comportamiento.
El examen dental de la Junta Nacional incluye preguntas sobre ciencias del comportamiento, señala Cannella. Y los estándares de acreditación para las escuelas de odontología también requieren que los estudiantes de odontología aprendan ciencias del comportamiento, así como comunicación, ética y profesionalismo.
Cuando la Escuela de Medicina Dental de Stony Brook reclutó a Cannella en 2007, la única capacitación que recibieron los estudiantes en ciencias del comportamiento fue una clase de 14 horas en su segundo año. Eso no fue suficiente, dice ella.
Cannella terminó renovando el plan de estudios para agregar ciencias del comportamiento. Con una duración de cuatro años, el nuevo plan de estudios integral integra ciencias básicas, clínicas y del comportamiento; utiliza un enfoque basado en equipos; y combina la formación didáctica con la aplicación en la clínica.
Ahora los estudiantes reciben capacitación en ciencias del comportamiento y trabajan en la clínica en su primer año, a diferencia de los estudiantes de muchas facultades de odontología, que solo ingresan a entornos clínicos en su tercer o cuarto año. El énfasis en esta etapa está en cómo adaptar su estilo de comunicación a una amplia gama de pacientes. La comunicación con pacientes pediátricos y geriátricos, por ejemplo, implica cuestiones sobre la autonomía y la independencia, "pero en diferentes extremos del espectro, con niños que tienen niveles crecientes de toma de decisiones y autonomía y los ancianos posiblemente tienen una capacidad y capacidad de toma de decisiones disminuidas, ", dice Canella. En los años siguientes, los estudiantes abordan temas más complejos, como el manejo de la ansiedad dental, el reconocimiento de la violencia interpersonal y el fomento de una mejor higiene bucal, una nutrición más saludable y el abandono del hábito de fumar.
El nuevo plan de estudios también hace hincapié en la interprofesionalidad. Cuando los estudiantes están aprendiendo a entrevistar a los pacientes, por ejemplo, Cannella trabaja junto con el personal clínico para garantizar que los estudiantes reciban comentarios sobre ciencias clínicas y del comportamiento en sus entrevistas grabadas en video con actores pagados para desempeñar el papel de pacientes. "Los dentistas tienden a concentrarse en los aspectos técnicos de la odontología, como si el estudiante diagnosticó con precisión el problema e hizo las recomendaciones correctas", dice. "Tiendo a centrarme más en el lenguaje corporal, la elección de palabras y el tono y los sentimientos creados por la interacción".
En enero, la escuela inauguró un nuevo centro establecido para unir los campos de la odontología, la enfermería especializada y el trabajo social para brindar servicios de promoción de la salud y prevención de enfermedades a adultos mayores con múltiples enfermedades crónicas, al mismo tiempo que promueve la educación interprofesional. Financiado con una subvención de la Administración de Recursos y Servicios de Salud, el programa enseñará a los estudiantes no solo el material clínico sino también cómo trabajar en equipo.
Otros psicólogos de escuelas de odontología se enfocan en asegurar que los estudiantes superen lo que puede ser el proceso agotador de la educación dental.
"Mi primera prioridad es ayudar a los estudiantes de primer año a sobrevivir", dice el psicólogo Bruce Peltier, PhD, quien también enseña ciencias del comportamiento y ética en la Escuela de Odontología Arthur A. Dugoni de la Universidad del Pacífico en San Francisco.
"La educación dental tiene una larga historia de ser dura, paternalista y jerárquica", dice Peltier. Aunque la escuela de odontología de la Universidad del Pacífico tomó una decisión consciente hace unos 35 años para ser más amigable con los estudiantes, dice, la experiencia aún puede ser difícil para los estudiantes.
Además, dice Peltier, la naturaleza misma de la odontología puede ser difícil. "Pocos de sus pacientes realmente quieren estar allí, y muchos de ellos le dicen cuando entran: 'Odio a los dentistas'", dice. "La negatividad desgasta a los dentistas".
Inicialmente, la escuela contrató a Peltier a fines de la década de 1980 para ayudar a capacitar a los profesores en habilidades de orientación y asesoramiento, y luego le pidió que viera a los estudiantes que luchaban contra el estrés y los problemas de aprendizaje. Su trabajo de un día a la semana pronto se convirtió en un puesto de tiempo completo. Además de su trabajo con estudiantes de primer año y sus deberes docentes, Peltier ahora ofrece servicios psicológicos a otros estudiantes, enseña técnicas de escucha e hipnosis y dirige un taller de meditación semanal.
"Ha encajado muy bien", dice Peltier. "Creo que realmente podrían usar cinco de mí. Cada escuela de odontología podría usar alrededor de cinco psicólogos, porque hay mucho que podemos hacer que es de gran beneficio para la educación dental".
Fuente: AMERICAN PSYCHOLOGICAL ASSOCIATION
https://www.apa.org/monitor/2016/03/dental-fears
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