Odontólogo, PhD en Cirugía y Traumatología Buco Maxilofacial. Profesor Asociado del Área de Cirugía y Traumatología Buco Maxilofacial de la Universidad de Pernambuco. Facultad de Odontología de Pernambuco. FOP-UPE. Recife - PE - Brasil.
** Odontólogo USM Caracas - Venezuela. MSc en Cirugía y Traumatología Buco Maxilofacial. FOP-Unicamp, SP–Brasil. Estudiante de Doctorado en Cirugía y Traumatología Buco Maxilofacial. Facultad de Odontología de la Universidad de Pernambuco. Recife - PE – Brasil
*** Especialista en Ortodoncia por la Facultad de Odontología de la Universidad Federal de Pernambuco / UFPE.
Dirección para correspondencia: José Rodrigues Laureano Filho. Facultad de Odontología de Pernambuco.Área de Cirurgia Buco-Maxilo-Facial.Av. Gal Newton Cavalcanti, N 1650. Tabatinga - Camaragibe - Pernambuco .Código Postal: 54.753-220. Teléfonos: (55.81) 3458.1000 (55.81) 3328.6333 e-mail: marvisallais@cirugia-maxilofacial.net, laureanofilho@uol.com.br
RESUMEN
Una adecuada dimensión transversal del maxilar superior es un componente crítico para obtener una oclusión funcional estable. Aunque la expansión rápida del maxilar puede ser usada en pacientes jóvenes, con el pasar del tiempo y el envejecimiento del individuo, las suturas óseas van ínter digitándose y llegan a fundirse parcial o totalmente. La expansión rápida del maxilar quirúrgicamente asistida en pacientes que presentan una madurez esquelética avanzada es el procedimiento de preferencia para corregir las deficiencias transversales del maxilar. En el siguiente artículo, presentamos un relato de caso clínico de deficiencia transversa del maxilar superior tratada con Expansión Rápida Quirúrgicamente Asistida, de forma unilateral.
Palabras Clave: Anomalías del Maxilar, Maloclusión, Ortodoncia, Técnica de Expansión Palatina
RESUMO
Uma adequada dimensão transversal da maxila e um componente crítico para obter uma oclusão funcional estável. A pesar da expansão rápida da maxila ser usada m pacientes jovens, com o decorrer do tempo e o envelhecimento do individuo, as suturas ósseas vão ínterdigitándose chegando a se fundir parcial o totalmente. A expansão rápida da maxila cirurgicamente assistida em pacientes que apresentam uma maturidade esquelética avançada é o procedimento de preferência para corrigir as deficiências transversais da maxila. No seguinte artículo, apresentamos um relato de caso clínico de deficiência transversa da maxila tratada com Expansão Rápida Cirurgicamente Assistida, de forma unilateral.
Palavras Chave: Anomalias da Maxila, Mal oclusão, Ortodontia, Técnica de Expansão Palatina
ABSTRACT
An adequate transverse maxillary dimension is a critical component to obtain a stable functional occlusion. Although the rapid palatal expansion of the jaw can be used in young patients, the facial suture lines become significantly more interdigitated and become either partially or totally fused as individual’s age. The surgically assisted rapid maxillary expansion in patients with advanced skeletal maturity is the procedure of preference to correct the transverse deficiencies. In the following article, we present a clinic case of maxillary transverse deficiency, treated with surgically assisted rapid maxillary expansion, with unilateral approach..
Keywords: Maxilla Anomalies, Malocclusion, Orthodontia, Palatal Expansion Technique
Una adecuada dimensión transversal del maxilar superior es un componente crítico para una oclusión estable y funcional1. Las deficiencias transversales del maxilar superior son comunes dentro de los tipos de deformidades faciales y pueden presentarse de forma aislada o en conjunto con otro tipo de deformidad. PROFFIT et al., demostraron que 30% de los adultos que necesitaron de tratamiento de deformidades dento-faciales presentaban deficiencias transversales del maxilar superior2.
Las deficiencias transversales del maxilar superior pueden ser clasificadas en dos categorías: relativa y absoluta3. La deficiencia relativa es aquella observada durante el examen clínico, pero que al colocar los modelos de estudio en oclusión Clase I de canino, puede observarse que el tamaño del arco es adecuado y que en realidad la deformidad se debe a una deficiencia antero-posterior, representando de esta forma alteraciones de la relación sagital; delante de este tipo de alteraciones no habrá indicación de tratamiento para corrección de la dimensión transversal. La deficiencia absoluta, se refiere a aquella insuficiencia ósea transversal verdadera que durante el análisis de modelos en relación Clase I de canino se observa mordida cruzada unilateral o bilateral, en donde el tamaño de los arcos no corresponden entre si 4.
La madurez ósea así como magnitud de la deficiencia transversal determinara el tratamiento a utilizar. Cuando esta discrepancia sea mayor a 4mm habrá necesidad de optar por el tratamiento quirúrgico-ortodóntico. El tratamiento de deformidades asociadas, pueden ser realizados simultáneamente cuando estas no exceden los 8mm. Por encima de esta medida puede ser comprometido el riego sanguíneo del maxilar superior, además de disminuir la estabilidad del procedimiento. De esta forma la corrección del problema transversal es realizada inicialmente con expansión quirúrgicamente asistida y posteriormente es realizada la corrección de las otras discrepancias 5.
La primera descripción de la técnica para corregir deficiencias transversales del maxilar abriendo ortopédicamente la sutura palatina fue realizada por ANGEL6 en 1860, posteriormente HASS en 19617 reintrodujo el termino de Expansión Rápida del Maxilar (ERM) para corregir deficiencias transversales relativas y absolutas, atresias maxilares, retrusiones maxilares y mal oclusiones clase II división 1 8,9. A pesar de que esta técnica continua siendo utilizada por ortodoncistas con un alto índice de éxito en niños y adolescentes, su uso en adultos se hace limitado10, debido principalmente a que su realización puede resultar en inclinación alveolar, compresión periodontontal, desplazamiento lateral de las raíces, extrusión dentaria y recidiva11.
Recibido para arbitraje: 09/07/2005 Aceptado para publicación: 28/04/2006
Introducción:
La Expansión Rápida del Maxilar Quirúrgicamente Asistida (ERMQA) es un tratamiento quirúrgico-ortopédico donde el maxilar es osteotomizado para liberarlo de sus principales suturas y a través de un dispositivo el maxilar es expandido diariamente hasta alcanzar su tamaño ideal. Históricamente, la sutura palatina mediana fue apuntada como la principal área de resistencia a la expansión7-11,12 , posteriormente Lines13 y Bell 14 demostraron la importancia de otras áreas del esqueleto maxilofacial, como: las suturas zigomático temporal, zigomático frontal y las suturas zigomático maxilares. Kole 15, dirigió sus estudios hacia la realización de osteotomías en diferentes corticales óseas para eliminar las resistencias a los movimientos ortodónticos. Kennedy et al.16, realizaron un estudio en animales y observaron que la región crítica para la expansión del maxilar era el pilar zigomático, siendo esto confirmado posteriormente en un estudio realizado en humanos. Estos estudios estimularon el desarrollo de diferentes técnicas de osteotomías maxilares para expandir el maxilar lateralmente en conjunto con el uso de aparatos ortodónticos-ortopédicos tales como dispositivos de HASS o HYRAX. 3,13-17
Para la realización de la ERMQA, varias técnicas quirúrgicas han sido descritas en la literatura. Kole15 preconizó el uso de una osteotomía en la cortical vestibular para eliminar la resistencia, como una forma de facilitar los movimientos ortodonticos. Converse y Horowitz 18, modificaron esta técnica sugiriendo una osteotomía vestibular y otra palatina para la realización de la expansión maxilar.
LINES13 (1975) determinó que la sutura palatina mediana, así como el pilar zigomático maxilar representaban zonas de mayor resistencia a la expansión describió una técnica en donde fueron realizadas osteotomías en la pared lateral del maxilar superior extendiéndose desde la abertura piriforme hasta la región pterigopalatina y de la sutura palatina mediana a través de un acceso palatino, donde las osteotomias eran realizadas después del foramen nasopalatino y se extendian hasta la espina nasal posterior.
En 1976, Bell y Epker 14, preconizaron la realización de una osteotomía lateral y otra a nivel de la sutura palatina. Esta última era hecha a través de una incisión sagital a nivel del paladar. Timms y Vero en 198112, utilizaron una osteotomía en la línea media del paladar, apenas para los pacientes con edad superior a 40 años. Glassman et al.19, describieron un acceso mas conservador para la osteotomía lateral del maxilar, siendo extendida la osteotomía desde la abertura piriforme hasta la región del pilar zigomático posterior, facilitando de esta forma la cirugía de disyunción. Este autor no preconiza la osteotomía palatina, proporcionando así una mayor flexibilidad para la ortodoncia ya que el disyuntor es cementado previamente a la cirugía. La técnica disminuyó el tiempo y la morbilidad de acceso quirúrgico, posibilitando así que el procedimiento fuese realizado con anestesia local.
Actualmente, a pesar de la difusión de técnicas con abordajes quirúrgicos amplios, existe una tendencia clara a realizar osteotomías restrictas, dirigidas a las áreas de mayor resistencia10,19. Trabajos recientes refuerzan esa preferencia y enfatizan la ventaja de procedimientos quirúrgicos que puedan ser ejecutados sin la necesidad de internar al paciente en un ambiente hospitalar, reduciendo de esta forma el costo de la cirugía y la dependencia de otros profesionales para realizar el tratamiento 20.
Ya en 1992, Bays y Greco10, describieron una técnica quirúrgica realizando una osteotomía lateral de la abertura piriforme hasta la sutura pterigomaxilar y la separación de la sutura palatina mediana era ejecutada por medio de un cincel espátula entre los incisivos centrales superiores, paralelo al paladar. Para la separación de la sutura palatina, los autores no encontraron necesaria la realización de una incisión a nivel de los tejidos blandos. Con esta técnica, los autores operaron 19 pacientes, con edad media de 30 años, y observaron una media de 8,8%, 1% y 7,7% de recidiva en las regiones de canino, premolar y molar; respectivamente. Schimming et al.21 , publicaron un estudio retrospectivo de 21 pacientes sometidos a disyunción del maxilar asistida quirúrgicamente utilizando la técnica descrita por Glassman et al. 19; de todos los pacientes operados, apenas en un caso no fue conseguida la expansión, ocurriendo fractura del proceso alveolar. Los autores sugieren que en los pacientes con edad superior a 30 años la separación quirúrgica de la sutura palatina debe ser realizada.
Caso Clínico
Paciente femenino de 15 años de edad, leucoderma, atendida en el área de Cirugía Bucal y Maxilofacial de la Facultad de Odontología de Pernambuco de la Universidad de Pernambuco en Recife – Brasil, la cual fue referida por un ortodoncista (H.C.N) para evaluación y tratamiento de atresia maxilar.
Al examen intrabucal fue diagnosticada mordida cruzada posterior unilateral del lado derecho con una relación molar y canina clase II del lado derecho y clase I del lado izquierdo. La paciente también presentaba agenesia del incisivo lateral derecho sin presencia de diastema (Fig. 1 y 2). En la radiografía panorámica se evidenciaba la presencia de los 4 terceros molares y la ausencia del incisivo lateral superior. A través del análisis de modelos fue constatada una deficiencia transversal posterior esquelética unilateral, con discrepancia de los arcos dentales. Fue propuesta la expansión ortodóntica quirúrgica del maxilar superior con anestesia local. El dispositivo utilizado en este caso fue un HASS, el cual fue colocado 1 semana antes de la cirugía, siendo que la escogencia del aparato fue en conjunto con el ortodoncista (Fig. 3, 4 y 5).
fuente: Acta Odontológica Venezolana
https://ve.scielo.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0001-63652007000200027
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